医师手记一位41岁女性病人,平时月经规律,自述1月来白带增多,阴道流血,来到医院就诊。详细追问病人,她每年都定期参加单位查体,没有发现异常,最后一次体检是在去年6月。去年10月,她因感觉白带增多到医院检查,当时医师告诉她,宫颈下唇有“糜烂”,有点脆,一碰就出血,嘱咐她一定再仔细检查一下。她认为6月刚检查,没有问题。随后工作一忙也就放下了。今年春节过后,白带增多,而且有异味,同房后还有出血,她觉得不对头,又到医院检查。这次医师检查发现宫颈下唇已有2~3厘米突起呈菜花状,组织脆,易出血,下方已侵犯到阴道后穹窿。高度可疑为子宫颈癌。经过阴道镜检查,取宫颈局部组织做病理检查,证实是子宫颈癌,同时检查高危型人乳头瘤病毒(HPV)阳性。病人立即被收入院手术治疗。子宫颈癌是威胁全球女性健康最为严重的疾病。全球2002年发病人数493 243万,死亡273 505万人,是全球女性最常见的第三位肿瘤,而且78%发生在发展中国家,是仅次于乳腺癌的女性第二位高发恶性肿瘤。在我国,尽管缺乏全国详细的统计资料,但子宫颈癌也呈现上升状态。我国每年发病约13.5万。宫颈癌的发病年龄以40-55岁为最多见,20岁以前少见。宫颈癌以鳞癌为最多见,其次还有腺癌及鳞腺癌。每年死亡人数约5万。WHO指出如果不尽快采取措施,在未来10年因子宫颈癌导致的死亡人数将上升约25%。近20年的研究发现,子宫颈癌的发生与高危型人乳头瘤病毒(HPV)感染相关。德国医学家zur Hausen 也因此获得了2008年诺贝尔生理学医学奖。妇女生殖道HPV感染常见,70%~80% 妇女一生曾被HPV感染过。年轻性活跃的女性HPV感染率最高,感染高峰年龄为18~28岁。但30岁以下的女性多属于一过性感染,大部分可在感染9~16个月左右时间通过自身免疫将HPV消灭。只有高危型HPV持续感染的妇女,才成为子宫颈癌的高发人群。妇女在感染了HPV后,约30%~50% 出现宫颈上皮轻度病变,大部分在感染后转为正常。由HPV感染到发展成为子宫颈癌需要9~25年时间,潜伏期长。因此,在子宫颈癌的筛查中高危型HPV检测成为一个非常有意义的指标。研究发现间隔6月连续两次HPV阳性,10年内CIN3的发生率为20%;如连续两次HPV阴性,10年内CIN3的发生率仅为2.3%,5年内CIN3的发生率仅为0.5%。丹麦学者发现细胞学正常而HPV阳性者在随后5年内,17.7%年轻妇女和24.5%老年妇女出现细胞学异常;在随后10年内13.6%年轻者,21.2%老年者有发生CIN3和宫颈癌的风险。在最初2年年轻女性HPV阳性,随后10年CIN3以上风险是18%,老年妇女则增加到20%风险。因此认为通过对HPV进行检测,可以预测子宫颈癌前病变的高危程度。我国的HPV感染率约14%~28%。癌前病变和早期癌一般无症状,多在普查中发现。其次为阴道流血:最初表现为少量血性白带或性交后、妇科检查后少量出血,称接触性出血。也可能有经间期或绝经后少量不规则出血。白带增多也是常见症状之一。最初量不多,呈白色或淡黄色,无臭味。随着癌组织破溃和继发感染,阴道可排出大量米汤样、脓性或脓血性液体,常伴有蛋白质腐败样的恶臭。北京大学人民医院总结经病理证实为重度癌前病变(CIN3)病人中有78.0%存在不同程度的临床症状。其中白带量多伴异味者78.0%,接触性出血(即同房出血)49.2%,阴部瘙痒39.4%, 74.2%的病人同时存在两种以上症状;宫颈呈中重度“糜烂”者占65.9%。因此有了以上症状应即使到医院就诊。在发展中国家,估计95%的妇女未进行过宫颈癌的筛查,新发宫颈癌>80%,大多数发现时已是晚期。WHO指出如果全球妇女终生接受一次妇科检查,我们将能消灭50%的子宫颈癌。所以进行宫颈筛查非常重要。在发达国家,开展对子宫颈癌的筛查后,死亡率已下降50%。以美国为例,50年代子宫颈癌为第三位死亡率,在开展了规范的宫颈筛查后,至2006年已降为第15位。在我国由于缺乏癌前病变和早期癌的筛查程序;筛查质量水平较低;妇女及其家人缺乏自我保护意识,对宫颈病变存在误解。规范的筛查还很薄弱。宫颈筛查主要是将有发生宫颈癌前病变和宫颈癌的高危患者筛出,并对有癌前病变和早期癌即使进行治疗。宫颈筛查应包括以下几项内容:细胞学检查、阴道镜检查、最后的诊断要根据病理学检查。细胞学检查是宫颈筛查的“引航员”,异常的细胞学结果已成为是否需要进一步检查的依据。如有条件者可以检测高危型HPV,如为阳性,仅管细胞学阴性,也应行阴道镜检查。在经过病理学检查后,最后应根据病理结果采取积极的治疗或随访。最后需要强调的是没有经过宫颈筛查,不能盲目的治疗所谓“宫颈糜烂”,以防癌前病变和早期宫颈癌漏诊。北京大学人民医院治疗的重度宫颈癌前病变,其中9例经过物理治疗宫颈光滑,说明“宫颈糜烂”在物理治疗后,尽管宫颈光滑,也有可能发生癌前病变。
子宫颈癌发病率居女性恶性肿瘤的第二位,仅次于乳腺癌。我国子宫颈癌的发病率和死亡率均约占世界1/3。大量的研究成果显示,子宫颈癌的危险因素主要包括生物学因素、行为因素、遗传因素三个方面。其中,生物学因素包括各种微生物的感染,如病毒、衣原体、细菌等;行为因素包括性行为、口服避孕药、吸烟、怀孕和生产的次数等。在这三个因素中,各种微生物的感染是关键因素,其中人乳头瘤病毒(HPV)感染最为主要。20世纪80年代,国外一些学者报道,在子宫颈癌标本中检测到HPV的存在,并大胆提出HPV与子宫颈癌相关的假设。随后,大量的研究数据显示并支持了这一假设。1995年,世界卫生组织(WHO)IARC专题讨论会提出,HPV感染是子宫颈癌的主要致病因素。人类是HPV病毒的唯一宿主。目前,已发现的HPV有100种以上的亚型,大部分对人体无害,仅有20余种与生殖道感染有关。性行为是HPV病毒的主要传播途径,但并不是唯一途径。由于HPV在体外不能培养繁殖,因此一些人认为,HPV病毒除了经性接触传染外,不可能有其他的传染途径。但在临床上,有些患者的确没有性接触传染病史,如婴幼儿患尖锐湿疣。近年来,越来越多的研究发现:接触患者用过的毛巾、内衣裤、盆、床单、便器等生活用品可以被传染HPV;用激光治疗尖锐湿疣时,产生的烟雾中有HPV存在;有尖锐湿疣或HPV感染的孕妇可传染婴儿,但机率不高;患有外生殖器或肛门尖锐湿疣的患者,在手接触尖锐湿疣后,通过手传染到身体其他部位皮肤粘膜而引起尖锐湿疣。HPV感染非常常见,70%~80%的女性一生中会感染到HPV,但90%的女性都可以通过自身免疫力把病毒清除掉。大多数HPV感染不足以引起子宫颈癌的发生,只有在高危型HPV持续存在,并有其他因素,如微生物和免疫因素的协同作用下,才可能导致子宫颈癌的发生。从宫颈被HPV感染、发展到子宫颈癌前病变,通常需要7年~10年左右;从癌前病变发展到癌,又需要7年~10年。研制、开发和应用HPV疫苗,是从根本上解决子宫颈癌的方法。世界各国研究者都正致力于该研究,国外已有预防性疫苗上市。目前,国外某厂家生产的预防性疫苗已通过我国药监部门和卫生部门的审查,获准在我国部分地区进行三期临床试验。HPV疫苗有望在不久的将来得以应用,为HPV感染、宫颈病变、子宫颈癌的治疗开辟一条新的途径。在疫苗尚未应用之前,要有效地预防HPV感染:应加强健康教育,认识HPV病毒的一般特征和传播途径,注意个人卫生,杜绝性生活混乱,避免过早年性生活和多个性伴侣,及时治疗子宫颈病变和生殖道炎症,提高局部免疫力;同时,定期进行妇科健康查体,发现异常及时诊治。尽管子宫颈癌是一种严重威胁女性健康和生命的疾病,但它可能成为人类第一个可以预防和治愈的肿瘤。女性只要定期进行妇科检查、定期接受宫颈筛查,就可以达到预防、治疗子宫颈癌的目的。
妇科炎症是困扰女性的常见病,包括阴道炎、外阴炎、宫颈炎、盆腔炎。女性特殊的生理,决定了其易受炎症的侵害。女性外阴部位皮肤非常娇嫩,皮肤汗腺丰富,隐蔽不暴露。此外,女性的生殖器、腹腔与外界是相通的,病菌可由阴道进入子宫。现在普遍存在妇科炎症的过度治疗问题阴道本身有保护机制正常阴道有200多种细菌,维持阴道正常菌群的平衡,其中阴道内大量的乳酸杆菌,能分解糖原产生乳酸,使阴道内呈酸性环境,不利于有害菌的生长。只有在身体抵抗力下降时,有些病菌和病原体才会乘虚而入。阴道酸碱度改变,导致阴道正常菌群失调,从而破坏阴道酸性抗菌屏障,引起阴道炎症。阴道炎不能乱用药作为发病率最高的妇科炎症,阴道炎困扰很多女性,经常反复,令很多人痛苦不堪。其实这与很多不规范的治疗相关,魏丽慧指出,阴道炎,特别是霉菌性阴道炎,特别容易反复发作,因此,早期、规范的治疗是非常重要的。有些患者羞于启齿或怕麻烦,感觉不舒服,就自行使用药物,症状好转后不再坚持用药,导致病原体产生耐药性,既浪费的医药资源,又使得炎症反复发作,久治不愈。很多女性为了防止细菌侵袭用各种洗剂清洗外阴或冲洗阴道。阴道本身有自洁功能,清水就可以了。市面上的各种洗剂多是含杀菌、消毒作用的中西药物,常用会破坏阴道内菌群失调,最好还是不使用。宫颈糜烂不等于慢性宫颈炎有些青春期或30多岁的女性体检发现宫颈糜烂,就诚惶诚恐,口服、外阴药物,甚至做宫颈切除手术,其实这有可能是生理性的现象。宫颈上皮是由靠近阴道部位宫颈外口的鳞状上皮和宫颈管柱状上皮组成,青春期后,受雌激素的影响,宫颈管柱状上皮开始外移,由于柱状上皮很薄,肉眼呈红色,看似糜烂,其实是柱状上皮移位,并非真性糜烂。因此青春期,30岁左右的女性体检时发现宫颈糜烂,不必过度担心,通常不需要特殊治疗,随着柱状上皮被鳞状上皮取代,宫颈糜烂自然就消失了,这种一过性的宫颈糜烂不是炎症。除非合并阴道炎,否则单纯治疗没有意义。
上个世纪7、80年代德国科学家豪森发现人乳头瘤状病毒(HPV)感染是发生在宫颈癌的主要病因。现在宫颈癌是世界上第一个明确病因的肿瘤,因而在2008年授予诺贝尔医学奖,这也意味着,HPV病毒感染与宫颈癌的绝对关系得到了世界公认。得宫颈癌的人大概98%—99%都有人乳头瘤病毒感染。这一发现,无疑对宫颈癌的早期预防提供了非常可靠的科学依据,具有极其重要的临床意义。 现在有很多妇女听到人乳头瘤病毒(HPV)感染,认为自己会的子宫颈癌。这种“谈虎变色”是不需要的。因为人乳头瘤病毒主要通过性接触传播,所有有性生活的女性,都易被HPV感染。根据研究发现,30岁以前的女性是非常容易感染人乳头瘤病毒,但多数是一过性的,就是说感染之后经过1年左右经自身免疫可以消灭HPV。感染者中大概只有10%—20%的人群会持续感染,而最终只有0.5%的人最终会发展成癌症患者。HPV感染至引起癌前病变(CIN),再发展为浸润性癌历时10-20年。如果好好把握这段时间,定期尽兴宫颈癌筛查,及时发现宫颈癌前病变(CIN)或早期癌,及时治疗,是可以消灭晚期癌的。因此我们说宫颈癌通过综合预防可以得到全面控制。
随着经济社会的高速发展,人口增多,加上社会竞争压力增大,应该说自然环境也不是特别好。这种情况下,肿瘤的发生率是有所增长的。在女性中间,其实前十位的肿瘤,除了呼吸道、肺癌、消化道等等这些男女都有的肿瘤之外,在女性特有的肿瘤当中,第一位就是乳腺癌,在全球乳腺癌都是第一位,中国也是这样。第二位就是宫颈癌。宫颈癌现在在全球的发生率,WHO2008年统计全球新发生率是52万左右,死亡大概是17万。其中80%的新发病例在发展中国家,而死亡的86%在发展中国家。中国是宫颈癌病例较多的国家,每年有近10万宫颈癌新发病例中国在前十位恶性肿瘤中里,女性肿瘤在女性特有的第一位仍然是是乳腺癌,第二位是宫颈癌。特别注意的是死亡率农村是第6位,城市是第8位。我国每年新发的宫颈癌是13万,死亡大概是3至5万这样一个比例,,占世界新发病例总数的1/5。特别引人关注的是,这几年从30岁到40岁,正是壮劳力的时代,生命力最旺盛的年龄段的宫颈癌发生和死亡都有所上升。所以特别引起关注